Biała Podlaska, dnia ............................. 

                                                      Zarząd Dróg Powiatowych
                                                                       w Białej Podlaskiej
                                                                       ul. Sidorska  90A

WNIOSEK

 o wydanie zezwolenia na lokalizację w pasie drogowym  urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych 
z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego zgodnie z  art.39 ust.3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r.  o drogach publicznych (Dz.U. z 2007 r. ,Nr 19 poz. 115 z późn. zm.) 

1. Nazwa inwestora:

     ...................................................................................................................................................................................... 

      adres:............................................................................................................................................................................

      ulica:.............................................................................................................................................................................

      kod: ................................  miejscowość:......................................................................................................................

      telefon: .......................................................

2. Rodzaj urządzenia:...............................................................................................................................................

    ........................................................................................................................................................................................

3. Lokalizacja:..............................................................................................................................................................

    .................................................................   dz. nr geod..................................................................................................

4. Nr i nazwa drogi:...................................................................................................................................................

    ......................................................dz. nr geod. ..............................................................................................................

5. Odcinek: ...................................................................................................................................................................

6.  Załączniki: 2 egz. mapy zasadniczej w skali 1:1000 lub 1: 500 

                                                                                                                            ............................................................
                                                                                                                                          Podpis wnioskodawcy:

     Administratorem danych osobowych jest Zarząd Dróg Powiatowych, ul. Sidorska 90a, 21-500 Biała Podlaska, 
tel. 83 3431909. 
     Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania decyzji administracyjnej w związku z pełnieniem funkcji zarządcy drogi w rozumieniu  przepisów ustawy o drogach publicznych w odniesieniu do dróg powiatowych. 
     Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego.  Aby otrzymać decyzję musi Pani/Pan podać nam swoje dane osobowe.