………………………………………………….
(miejscowość, data)

Zarząd Dróg Powiatowych
w  Białej Podlaskiej
ul. Sidorska 90 A
21 – 500 Biała Podlaska
                                                    
WNIOSEK

Proszę o zawarcie umowy w sprawie określenia zasad korzystania 
z przystanków komunikacyjnych zlokalizowanych przy drogach powiatowych 
na terenie Powiatu Bialskiego

……………………………………………………………………………………………………
(nazwa wnioskodawcy)

……………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania/siedziby wnioskodawcy)

……………………………………………………………………………………………………
(adres do korespondencji, telefon, fax, e-mail)

……………………………………………………………………………………………………
(Nr w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej)

……………………………………………………………………………………………………
(NIP, REGON)

Wnioskowany  termin ważności umowy: ……………………………………………………….

……………………………………..
(podpis wnioskodawcy)

Do wniosku należy dołączyć:
1)	Proponowany rozkład jazdy, według którego mają być wykonywane przewozy;
2)	Wykaz przystanków komunikacyjnych oraz liczba zatrzymań środka transportu zgodnie z rozkładem jazdy;
3)	Mapę przebiegu linii komunikacyjnej wraz z zaznaczonymi przystankami.

     Administratorem danych osobowych jest Zarząd Dróg Powiatowych, ul. Sidorska 90a, 21-500 Biała Podlaska, 
tel. 83 3431909. 
     Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania decyzji administracyjnej w związku z pełnieniem funkcji zarządcy drogi w rozumieniu  przepisów ustawy o drogach publicznych w odniesieniu do dróg powiatowych. 
     Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego.  Aby otrzymać decyzję musi Pani/Pan podać nam swoje dane osobowe.